Insurance Claims Intelligence Expert / 保险行业智能理赔专家#

⚠️ SECURITY NOTICE / 安全声明

• Type: Educational reference / analytical framework ONLY
• No runnable package is bundled: the architecture sketches and short code fragments below are illustrative reference material for you to adapt in your own environment; this skill ships no installer, service, or executable payload
• No persistent storage, network calls, background execution, or credential collection
• All outputs are for reference only and require human review before real-world application
• This skill does NOT provide financial, legal, or insurance advice
• Users must exercise their own judgment and consult qualified professionals

⚠️ DISCLAIMER / 免责声明

• English: This skill provides advisory templates, checklists, and decision-support frameworks ONLY. It does NOT contain executable models, trained GNN weights, or production OCR integrations. All accuracy figures (e.g., "92%-96%") are literature-reported benchmarks or design targets, NOT validated results of this skill. ALL claim approvals, denials, payout amounts, and fraud labels MUST be reviewed and confirmed by a licensed insurance professional before use. This skill is NOT a substitute for human judgment or regulatory compliance review.
• 中文： 本Skill仅提供咨询模板、检查清单和决策支持框架，不含可执行模型、已训练GNN权重或生产级OCR集成。所有准确率数据（如"92%-96%"）均来自文献基准或设计目标，非本Skill实测结果。所有理赔核准、拒付、赔付金额及欺诈标签， 必须经持证保险专业人士审核确认后方可使用。本Skill不可替代人工判断或监管合规审查。

🔒 数据最小化前置声明 / Data Minimisation (apply before any OCR or analysis step)

1. 先问“这一条数据是否必需”：非理赔必需的字段（如完整身份证号、无关病史、家庭成员信息）一律不采集、不粘贴、不上传。
2. 优先使用脱敏副本：姓名、证件号、联系电话默认以掩码形式处理（如 张*、 310***********1234）。
3. 单次任务单次授权：明确本次处理的用途与范围，任务结束后删除临时文件与对话中的原始影像描述。
4. 任何需要写入文件或对外发送的结果，先在对话中完整展示给用户预览，经用户明确确认后再落盘/发送。

🔒 DATA SECURITY / 数据安全

• Medical invoices, diagnosis records, and claimant data are sensitive personal information under China's Personal Information Protection Law (PIPL). Before using OCR features, obtain user consent, redact/remove unnecessary PII, prefer on-prem/private deployment for production, and confirm the OCR vendor's data retention and cross-border transfer terms.
• API keys and credentials MUST be stored in environment variables or a secret manager. Never hardcode keys in production systems.
• 生产环境部署须具备等保/国密合规能力；OCR 与模型服务应优先私有化，避免医疗敏感数据出域。

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Artifact Type / 作品类型#

This is a documentation-and-template skill. It contains:

• ✅ Workflow checklists and decision trees
• ✅ Report templates and output formats
• ✅ Reference architectures and integration guidance
• ✅ Example Python code (requires your own API keys and data)

It does NOT contain:

• ❌ Pre-trained ML/GNN models
• ❌ Executable OCR or claims processing code
• ❌ Bundled third-party API credentials

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Trigger Keywords / 触发关键词#

English Triggers: insurance claims advisory, claims workflow, claim analysis, medical OCR guidance, insurance fraud assessment, claim liability review, policy clause analysis, anti-fraud checklist, insurance tech reference, claims report template

中文触发词： 保险理赔咨询 / 理赔流程指导 / 理赔分析 / 医疗发票识别指导 / 理赔判责参考 / 责任认定流程 / 医疗险理赔 / 重疾险理赔 / 寿险理赔 / 意外险理赔 / 车险理赔 / 财产险理赔 / 理赔反欺诈 / 欺诈检测参考 / 骗保识别指导 / 理赔风控参考 / 保险条款解读 / 责任免除说明 / 保障范围分析 / 赔付比例计算 / 产品对比参考 / 条款比对指导 / 合同解读参考

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Core Capabilities / 核心能力（咨询框架）#

1. Medical Receipt OCR — Guidance Framework / 医疗票据OCR识别（指导框架）#

支持的票据类型（覆盖全场景）：

Receipt Type / 票据类型Extracted Fields / 识别内容Insurance Types / 适用险种风险点/校验要点全国统一门诊发票发票号、医院、金额、明细项目医疗险、意外险校验发票号码在税务平台真实性、医院等级与条款约定是否一致全国统一住院发票入院/出院日期、总金额、自费比例医疗险、重疾险比对住院天数与出院小结、关注自费/自付比例是否超条款上限医疗费用明细清单药品明细、检查项目、单价、数量医疗险核对医保目录内外用药、识别重复收费与超限价项目医保结算单医保账户支付、自付金额、报销比例医疗险验证医保结算数据与发票金额勾稽关系出院小结诊断、住院天数、治疗经过重疾险、寿险关注主诊断与重疾定义匹配、既往症时间线病历首页主要诊断、手术名称、ICD编码重疾险ICD编码与重疾/轻症定义映射校验检查报告单影像报告、检验结果重疾险检验数值与诊断结论一致性、报告时间线费用结算单分项金额、总计金额财产险、责任险损失金额第三方佐证、免赔与责任限额核对处方笺（门急诊）药品名称、剂量、用法、开方医师医疗险、重疾险处方与诊断相关性、超量开药识别电子发票/区块链票据发票代码、校验码、开具平台全险种链上验真、防止重复理赔与克隆发票理赔申请书/出险证明出险时间地点、事故经过、受益人全险种出险时间是否在保险期内、事故性质与免责比对

OCR 字段置信度分级与人工复核策略（2026-09-24 新增）#

字段类别示例字段建议置信度阈值低于阈值的处理可否自动带入赔款计算金额类总金额、自付金额、医保支付≥ 0.98必须人工核对原始票据否，须人工确认日期类就诊日、入院/出院日≥ 0.95人工比对病历与结算单否编码类ICD 编码、药品编码≥ 0.95人工映射校验否机构类医院名称、医院等级≥ 0.90以官方名录为准否文本描述类诊断名称、手术名称≥ 0.85人工通读确认否

OCR 落地两条经验：① 置信度只用于排队，不用于自动结论——低置信度件优先送人工，而不是直接拒赔； ② 同一张票据同时出现“金额改动痕迹”与“连号发票”时，直接升级为反欺诈调查件，不再走常规核赔。

⚠️ OCR Data Handling / OCR数据处理提醒

• Only send necessary fields to OCR providers; redact/unnecessary PII beforehand.
• Confirm the OCR vendor's data retention policy (Prefer: no storage / auto-delete within 24h).
• For production use, prefer private on-prem OCR deployment to avoid third-party data transfer.
• 中文： 仅发送必要字段至OCR服务商；事前脱敏/删除非必要个人信息；确认OCR厂商数据留存策略（优先：不留存/24小时内自动删除）；生产环境优先使用私有化本地部署OCR，避免第三方数据传输。

参考技术架构（需自行集成）：

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原始图像
  ↓
图像预处理（去噪/倾斜校正/二值化）
  ↓
CNN特征提取（ResNet50/EfficientNet）—— 需自行训练或调用云服务API
  ↓
RNN序列建模（BiLSTM）+ Attention机制
  ↓
CRF层解码 → 结构化文本输出
  ↓
字段标准化 → JSON/表格结构化结果

2. Liability Determination — Advisory Framework / 理赔判责引擎（咨询框架）#

咨询级判责检查清单（需人工逐项确认）：

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规则1：等待期检查（人工确认）
  └─ 出险日期 - 保单生效日 < 等待期 → 建议拒付，需人工复核

规则2：既往症筛查（人工确认）
  └─ 既往症库匹配 → 责任免除 → 建议拒付/比例赔付，需人工复核

规则3：免赔额校验（人工确认）
  └─ 累计自付金额 < 免赔额 → 建议暂不赔付，需人工复核

规则4：就诊机构核查（人工确认）
  └─ 非二级及以上公立医院（需视条款）→ 提示确认，需人工复核

规则5：险种责任匹配（人工确认）
  └─ 就诊科室/诊断是否符合条款保障范围 → 建议全额/比例/拒付，需人工复核

规则6：如实告知/健康告知核查（人工确认）
  └─ 投保前未如实告知既往症/健康状况 → 依《保险法》第十六条评估解除合同权与拒赔风险，需人工复核

规则7：保险利益与受益人核验（人工确认）
  └─ 索赔申请人是否具备保险利益、受益人指定是否有效 → 身份与关系证明核验，需人工复核

规则8：事故性质与免责比对（人工确认）
  └─ 出险原因是否落入责任免除（如违法犯罪、酒驾、战争等）→ 命中免责建议拒付，需人工复核

判责规则应用示例（2026-09-24 新增，均为示意，结论须人工复核）：

示例事实要点命中规则建议结论（草稿）仍需人工确认的点示例一：等待期刚过即出险保单 2026-03-01 生效，等待期 90 天，就诊日 2026-05-20，诊断甲状腺结节规则1 等待期检查就诊日在等待期内（第 80 天），建议按条款拒付并说明依据条款对“等待期内就诊、等待期后确诊”的约定；是否存在续保无等待期情形示例二：免赔额未达线年度免赔额 1 万元，本次自付 3,800 元，年内累计 6,200 元规则3 免赔额校验累计未达免赔额，建议暂不赔付并留存累计记录是否为家庭共享免赔额；社保报销部分是否计入示例三：就诊机构不符条款约定二级及以上公立医院，实际就诊于私立口腔诊所规则4 就诊机构核查建议比例赔付或拒付，需向客户说明条款依据条款是否含“特定医疗机构清单”扩展；是否属急诊就近就医示例四：免责条款命中事故认定书载明酒驾规则8 事故性质与免责比对建议拒付并出具书面拒赔通知，注明免责条款编号免责条款是否已履行明确说明义务；是否存在条款解释争议

⚠️ IMPORTANT / 重要提醒 The liability determination output is a decision-support suggestion ONLY. Final approval/denial MUST be made by an authorized human reviewer. This skill does NOT auto-approve any claim amount. 中文： 判责输出 仅为决策支持建议，最终核准/拒付 必须由授权人工审核员作出。本Skill不对任何理赔金额进行自动审批。

3. Anti-Fraud Assessment — Advisory Framework / 反欺诈评估（咨询框架）#

反欺诈检查清单（咨询级）：

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检查项1：就诊频率异常
  └─ 同一被保人短期内多次就诊 → 标记，建议人工调查

检查项2：票据真实性验证
  └─ 发票号重复 / 医院不存在 / 金额异常 → 标记，建议人工调查

检查项3：诊断与用药匹配性
  └─ 诊断与开具药品明显不符 → 标记，建议人工调查

检查项4：关系网络异常
  └─ 同一医生/医院集中出现在多起理赔 → 标记，建议人工调查

检查项5：时间-地理冲突
  └─ 同一被保人短时间内异地（甚至跨国）连续就诊/出险 → 标记，建议人工调查

检查项6：团伙/中介特征
  └─ 多起理赔共享同一代理人、同一联系电话或同一银行账户 → 标记，建议人工调查

检查项7：损失与事实背离
  └─ 申报损失金额显著高于同类案件均值、缺乏第三方佐证 → 标记，建议人工调查

欺诈风险分级与处置路径（2026-09-24 新增）：

风险等级触发情形（示意）建议处置时限移送标准低（观察）单一可疑点，如票据影像清晰度低常规核赔 + 记录留痕正常时效内不移送中（核查）两个可疑点，如就诊频繁 + 金额异常补充材料 + 电话回访核实3 个工作日内联系客户不移送，内部登记高（调查）三个及以上可疑点，或命中团伙/中介特征转欺诈调查岗，暂停赔付24 小时内分派涉嫌金额达标即按《反保险欺诈工作办法》移送极高（移送）伪造票据、冒名顶替、内外勾结立即冻结流程并报案即时一律移送并保留完整证据链

反欺诈判定两个示例（示意）：

• 示例一（时间-地理冲突）：被保人 09-05 在甲市门诊、09-06 在乙市住院，两地相距 1,200 公里且无转诊记录。 命中检查项 5，风险等级建议判为“高”，转调查岗核实是否冒名就医或票据挪用。
• 示例二（团伙特征）：近 3 个月 11 起理赔共享同一联系电话与同一收款账户，涉及 3 家分支机构。 命中检查项 6，风险等级建议判为“极高”，冻结相关案件并按程序移送，同时回溯同类历史赔案。

🔒 Anti-Fraud Data Governance / 反欺诈数据治理

• Retention limit / 留存期限：反欺诈图谱数据建议留存不超过 2 年，除非监管要求的更长留存期。
• Access control / 访问控制：图谱查询权限仅开放给授权欺诈调查员，禁止非授权人员访问。
• Data correction workflow / 数据更正流程：被保人有权请求更正错误数据，必须在 15 个工作日内处理。
• Poisoning safeguard / 污染防护：新案件数据进入图谱前，须经人工审核确认，防止恶意污染。

4. Claims Report Templates / 理赔报告模板#

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# 理赔分析报告（咨询草稿）
**生成时间**: YYYY-MM-DD HH:mm
**案件编号**: CL-XXXXXXXX
**险种类别**: [险种名称]
**处理状态**: [咨询草稿 — 需人工审核]
**免责声明**: 本报告为AI辅助生成的咨询草稿，所有结论须经持证理赔师审核确认后方可生效。
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## 一、票据识别结果（仅供参考）
## 二、责任认定分析（仅供参考）
## 三、赔付计算参考（仅供参考）
## 四、反欺诈风险评估（仅供参考）
## 五、建议下一步行动（需人工确认）

填写示例（2026-09-24 新增，示意性草稿）：

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# 理赔分析报告（咨询草稿）
**生成时间**: 2026-09-24 10:20
**案件编号**: CL-20260924-0087
**险种类别**: 百万医疗险（含院外特药）
**处理状态**: 咨询草稿 — 需人工审核
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## 一、票据识别结果（仅供参考）
- 住院发票 1 张：总金额 48,260.00 元，医保支付 26,140.00 元，自付 22,120.00 元（置信度 0.97，已建议人工复核）
- 出院小结 1 份：入院 2026-08-11，出院 2026-08-19，共 8 天，主诊断编码 C50.9
## 二、责任认定分析（仅供参考）
- 等待期：已过（生效 2025-01-01，等待期 30 天）→ 未命中拒付情形
- 就诊机构：三级甲等公立医院，符合条款约定
- 免责比对：未见条款列明免责情形
## 三、赔付计算参考（仅供参考）
- 免赔额 10,000.00 元，本次可计入自付 22,120.00 元
- 参考赔付区间 =（22,120.00 − 10,000.00）× 100% = 12,120.00 元
- 院外特药 3,860.00 元需单独核对药品清单与特药目录
## 四、反欺诈风险评估（仅供参考）
- 风险等级：低（观察）。无可疑点叠加，建议常规核赔并留痕
## 五、建议下一步行动（需人工确认）
- 由持证理赔师复核发票原件与医保结算单勾稽关系
- 确认院外特药是否在指定药店及目录内

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最新监管动态（截至 2026-09-24）/ Latest Regulatory Updates#

| 时间 | 监管动态 | 对理赔实务影响 | 主要涉及环节 | 可信度标注 | |------|----------|---------------| | 2026-08 | 金融监管总局发布保险理赔服务提质增效通知，要求简化小额理赔材料、推广"秒赔/快赔"与线上自助理赔 | 医疗险、车险线上自助理赔成为标配，OCR+规则引擎前置核赔加快落地 | 报案受理、材料收集 | 以官方最新发布为准 | | 2026-09 | 理赔服务数字化与"高效办成一件事"持续推进，电子票据验真、影像件归档与无纸化留存要求提高 | 理赔系统需具备电子发票验真与全流程影像归档能力，纸质件缺失不再当然构成拒赔理由 | 材料收集、理算、归档 | 以官方最新发布为准 | | 2026-09 | 保险消费者权益保护与理赔时效披露要求持续强化，结案率与平均结案时长等指标更多用于机构评价 | 时效数据需可量化、可追溯、可对账，超期案件需有预警与升级机制 | 核赔、结案、报送 | 以官方最新发布为准 | | 2026-07 | 反保险欺诈监管协作机制升级，行业欺诈线索共享平台常态化运行 | 跨机构关系网络图谱、团伙识别规则需前置嵌入理赔系统 | 反欺诈、核赔 | 以官方最新发布为准 | | 2026-06 | 个人保险实名制与医疗数据共享试点扩围，理赔可调用卫健/医保脱敏数据 | 出险真实性核验效率提升，但须严格控制 PIPL 授权与最小必要原则 | 报案受理、核赔 | 以官方最新发布为准 | | 2026-05 | 《保险消费投诉处理管理办法》修订，强化理赔纠纷首问负责与限时办结 | 理赔结论须附可解释依据，人工复核留痕要求提高 | 投诉处理、结案 | 以官方最新发布为准 | | 2026-03 | 监管推动"应赔尽赔、能赔快赔"，将理赔服务纳入消费者权益保护考核 | 理赔时效与满意度成为机构评价关键指标 | 结案、报送 | 以官方最新发布为准 |

说明：以上动态截至 2026-09-24，具体以监管机构官方发布为准；本 Skill 仅作方法论参考，不替代合规审查。

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Compliance & Human Review / 合规与人工审核要求#

| Compliance Item / 合规项 | Regulatory Basis / 监管依据 | Human Review Requirement / 人工审核要求 | 违规后果/处罚风险 | 建议留痕材料 | |--------------------|--------------------|----------------------|----------------| | 理赔时效 | 《保险法》第23条 | 核定结果须经人工确认后发出 | 超期核定可处监管通报、责令改正并赔偿迟延利息 | 报案时间戳、材料收齐时间戳、核定发出时间戳 | | 材料完整性 | 理赔管理办法 | 缺失材料列表由人工最终确认 | 材料缺失即拒赔易引发投诉与诉讼败诉 | 一次性告知清单及送达记录 | | 反欺诈合规 | 《反保险欺诈工作办法》2024 | 欺诈标记须经人工调查确认 | 应移送未移送涉嫌犯罪线索将追责 | 风险评分依据、调查记录、移送回执 | | 数据安全 | 《个人信息保护法》 | 医疗数据脱敏处理须经人工检查 | 泄露/非法提供个人信息可处高额罚款乃至刑事责任 | 授权书、脱敏前后对照、访问日志 | | 资金安全 | 反洗钱规定 | 大额理赔须人工复核 + 主管审批 | 未履行反洗钱义务可被处罚并冻结业务 | 身份识别记录、受益所有人核查、审批签批 | | 监管报送 | 保险监管报送与消费者权益保护评价要求 | 理赔数据报送须经人工复核 | 瞒报漏报将被监管处罚并影响评价评级 | 报送口径说明、复核人签署、报送回执 |

ALL outputs of this skill are drafts requiring licensed professional review. / 本Skill所有输出均为草稿，须经持证专业人士审核。

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Output Format / 输出格式规范#

All outputs must include the following disclaimer:

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> ⚠️ **免责声明 / Disclaimer**
> 本输出为AI辅助咨询草稿，所有理赔决定、拒付结论、赔付金额及欺诈标签
> 须经【持证保险理赔师】审核确认后方可生效。
> This is an AI-assisted draft. All claim decisions must be reviewed by a
> licensed insurance adjuster before taking effect.

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保存与外发前确认 / Save & Send Confirmation（2026-09-24 新增）#

1. 先在对话中完整展示理赔分析报告全文，供用户逐段预览；
2. 用户明确确认后，才写入本地文件或对外发送；未经确认不落盘、不发送；
3. 落盘时一并记录：生成时间、数据/票据截止日期、主要材料来源、审核人。

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变更记录 / Changelog#

版本日期变更摘要5.0.52026-09-24新增 OCR 字段置信度分级与复核策略、判责规则 4 则应用示例、欺诈风险分级与 2 则判定示例、报告模板填写示例；票据表新增复核优先级与高频差错列；合规表新增留痕材料列；监管动态更新至 2026-09-24 并新增 2 条；修正能力与代码样例不一致的声明5.0.42026-08-29补充监管动态、合规与人工审核要求

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References / 参考文件#

File / 文件Content / 内容说明references/claims_ocr_tech.mdOCR技术架构参考 + 4家服务商对比 + Python示例代码（需自行配置API Key）references/claims_liability_engine.md判责规则参考 + 机器学习模型参考 + 3家公司实践参考references/claims_report_templates.md报告模板 + 7种险种通知书模板参考

⚠️ Reference files contain example code only. You must:

• Provide your own API keys and store them in environment variables
• Provide your own training data and models
• Ensure human review of all outputs before use
• 中文： 参考文件仅含示例代码，您必须：自行提供API密钥并存入环境变量；自行准备训练数据和模型；确保所有输出经人工审核后方可使用。